Когда 2+2≠4

Напечатано в журнале "Здорово"

Покупая в ближайшей аптеке лекарства и запоминая старательно, чем запивать, что принимать утром, а что после еды, мы едва ли задумываемся, что же происходит с симпатичными разноцветными таблеточками после — внутри. Беда ли, примешь таблетку того, да капсулку другого, и боль отступит, нужно ли задумываться, сколько и чего проглотили?

Арифметика лекарств

В школе мы накрепко затвердили, что 2+2=4, и не иначе. Ну, 6 еще — куда ни шло, но уж никак не 8. И совершенно невозможно, чтобы 17,5, пускай, даже со знаком минус…

С лекарствами все не так. Вдумайтесь: стандарты медицинской помощи требуют от врача назначать в среднем 2-3 препарата — для лечения даже не тяжелого заболевания. Если у человека 2 болезни, или больше? Неумолимая статистика свидетельствует, почти у каждого после 60 имеется 4-5 болезней — пирамида пузырьков на столе приобретает угрожающие размеры.

Какие? Посчитаем: для лечения всего лишь 3-х болезней одновременно потребуется 3×3=9 разных лекарств. Вроде бы, ничего, все просто: написать на листочке расписание (две желтые таблеточки утром, красную после еды, а три голубые — перед сном), и настойчиво следовать рекомендациям…

Но всегда ли можно применить банальную арифметику к сложнейшей системе, каковой является человеческий организм? Современной науке со всеми ее компьютерами и синхрофазотронами, увы, не под силу постигнуть все взаимосвязи бесконечно сложной системы химических и биофизических процессов в человеческом организме. Вот и получается, что мы до конца не знаем, как между собою взаимодействуют лекарства, продукты их химического превращения, продукты продуктов и так далее… с этой сложной системой. Вот недавний пример: препараты для лечения дисбактериоза попросту инактивируются кислотой желудочного сока.

Лекарственная алгебра

Непредсказуемое взаимодействие препаратов в организме стало буквально бичом современной медицины, а опасность возможных побочных реакций иногда превышает пользу от лечения болезни. В странах, нелепо называемых развитыми, смертность от побочных действий лекарств в 10 (!) раз превышает послеоперационную летальность и находится на пятом месте среди причин смерти после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, болезней органов дыхания и травм.

Лекарственные препараты могут взаимодействовать друг с другом практически на всех этапах поступления в организм человека: до введения, при всасывании, транспорте, в процессе биотрансформации и выведения. Результатом этого взаимодействия является изменение активной части препарата, воздействующей на специфические рецепторы в чувствительных органах и тканях — то есть, изменение активности препарата, его эффективности и токсичности. Результат может быть разным, а для того, чтобы понять, оценить и предсказать его, нужны специальные знания, которые имеет клинический фармаколог.

2+2 = 0

Первая встреча и взаимодействие лекарств может произойти еще до попадания в организм. Многие из них, будучи в химическом отношении весьма активными, мгновенно вступают в реакцию, особенно это характерно для инъекционных растворов. В результате смешивания препаратов в одном шприце дело чаще всего ограничивается нейтрализацией, то есть 2+2 = 0. Это не самый плохой вариант: больной не получит нужного лекарства, но и не получит яда.

Чтобы избежать непредсказуемых последствий, толстые медицинские книги однозначно рекомендуют: один шприц — одно лекарство. Их не волнует, во что превращаются в результате двух недель лечения ягодицы пациента. На практике же врачи, из самых гуманистических побуждений, смешивают в одном шприце 2-3 препарата, относительно которых есть уверенность в том, что взаимодействия не произойдет.

2+2 = 1

Нередко случается так, что принимаемые одновременно препараты не блокируют, а ослабляют действие друг друга. Чаще всего встречается вариант, когда препараты «конкурируют» между собой, потому что близки по химической структуре. В этом случае происходит вытеснение одного из лекарств из органа-мишени (который так в нем нуждается). В качестве примера можно привести индометацин, варфарин, сульфадиметоксин.

2+2 = 0,5

В некоторых случаях взаимодействие происходит на этапе всасывания. Самый распространенный пример — сорбенты (препараты, обладающие свойством абсорбировать и выводить из организма токсины). Лекарства этой группы часто назначают при отравлениях, чтобы «вывести из игры» вредные вещества, оказавшиеся в организме.

Естественно, сорбент не умеет отличать токсины от лекарств (антибиотиков, витаминов и т.д.) и выводит их точно так же эффективно, как и яды. Поэтому не рекомендуется одновременно с сорбентами принимать любые лекарства — между приемом тех и других должно пройти не менее 2 часов.

К группе сорбентов относятся такие широко распространенные лекарства, как активированный уголь, аттапульгит, пектин, энтеросгель и др. Нужно также помнить, что некоторые лекарства других групп могут дополнительно обладать свойствами сорбента, например некоторые антацидные препараты. К слову, многие препараты, которые применяют при изжоге, влияют на всасывание антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов, некоторых снотворных.

2+2 = - 5

Один препарат ускоряет выведение другого, или его разрушение в печени. Конечно, в этом случае трудно рассчитывать на получение фармакологического эффекта, но нужно помнить и о том, что препарат будет ускоренно выводиться и могут пострадать, например, почки.

Индукцию ферментов и ускорение разрушения препаратов в печени могут вызывать барбитураты, глютетимид, дихлоралфеназон, гризеофульвин, фенитоин, клофибрат. Фенитоин ускоряет метаболизм глюкокортикоидов, тестостерона и тироксина. Непрямые антикоагулянты, изониазид, фенилбутазон, метилфенидат, дисульфирам, сульфафеназол угнетают биотрансформацию противосудорожного средства фенитоина и нередко вызывают проявление его токсического действия.

2+2 = похмелье

Способность некоторых препаратов изменять метаболизм других иногда используется в медицинской практике. Примером тому является применение дисульфирама при лечении алкоголизма. Этот препарат блокирует разрушение ацетальдегида, накопление которого в крови вызывает у человека неприятные ощущения. Стоит выпить стаканчик-другой, как наступает жестокое похмелье, которое очень долго не проходит. Вместо опьянения — головная боль и неприятности с желудком. Тут уж кто угодно завяжет…

2+2 = 6

Но может быть и хуже, когда два препарата конкурируют за место «хранения», скажем, в жировой ткани пациента. В результате такой конкуренции одному из препаратов места не найдется, и он окажется концентрации в крови — в повышенной. Возникает типичная передозировка со всеми вытекающими неприятными последствиями и токсическими эффектами. Хуже всего, что врач, как правило, видит симптомы передозировки лекарства, но не догадывается о его причине.

Приведенный пример возникает в результате чисто механических процессов, но гораздо чаще происходит передоз по совершенно другим причинам: некоторые препараты могут изменять концентрацию других в крови, воздействуя, например, на почки.

Предполагается, что прием мочегонного препарата должен сократить и ослабить действие препарата, если он выводится почками. Это верно, но, как оказалось, не для всех лекарств. Прием диуретика фуросемида, например, снижает выделение с мочой антибиотиков — пенициллинов и цефалоридина, а также гентамицина и левомицетина. Это приводит к их накоплению в организме, что нужно обязательно учитывать.

2+2 = 8

Лекарства могут усиливать действие друг друга — это называется потенцированием. Опытные врачи с успехом используют этот эффект, не только повышая эффективность лечения, но и добиваясь снижения дозы.

Лекарственный коктейль —
не праздника примета

Применение чрезмерного числа препаратов при лечении одного пациента — эдакий лекарственный коктейль — ученые называют полипрагмазией. Нетрудно представить, почему и как мы добровольно принимаем этот вовсе не праздничный напиток: если что-то болит, в ожидании облегчения глотаем таблетку за таблеткой, не особо задумываясь — что и в каких количествах и комбинациях. А ночью — гипертонический криз, инсульт, печень болит, или какая другая хворь. Вполне вероятно, что это полипрагмазия берет свое...

А нет бы, вспомнить, что после приема таблетки действие препарата начинается через 20-30 минут. Не думайте, будто лекарство не действует, просто, нужно немного подождать. Итак: проглотив таблетку-другую и не получив облегчения, мы принимаем другой препарат, затем третий…

Если по ошибке или незнанию принять несколько разных лекарств, содержащих одинаковое действующее вещество, в результате возникнет жесткая передозировка. С осторожностью нужно относиться ко многим препаратам. Например, к обезболивающим: их бесчисленное множество и многие содержат одинаковые компоненты. Например, парацетамол, который сегодня считается самым безопасным обезболивающим и жаропонижающим средством, при передозировке серьезно «подсаживает» печень. Лучше не баловаться.

Что делать?

Естественно, главное, что можно сделать, дабы избежать нежелательных эффектов взаимодействия лекарств — более ответственно относиться к их приему. Не нужно заканчивать университетов, следуйте простым правилам.

• Задумайтесь: не принимаете ли Вы принимать лекарственные препараты без достаточного для того основания.

• Не принимайте одновременно (в один день) более 3 препаратов — если только этого не назначил врач.

• Лучше всего, чтобы каждое лекарство было назначено врачом.

• Покупая лекарство в аптеке, сообщите фармацевту или провизору, какие другие препараты Вы принимаете в настоящее время.

• Если врач назначает Вам новое лекарство, обязательно поставьте его в известность о тех препаратах, которые были назначены ранее.

• Чтобы исключить элементарную путаницу требуйте от врача, чтобы он обязательно выписывал рецепты, даже на безрецептурные препараты — имеете полное право.

• Внимательно читайте инструкцию для пациента, в особенности ту ее часть, которая содержит предупреждения.

• Если в инструкции написано обратиться к врачу — обращайтесь, не ждите, что все пройдет само собой.